一、定義

又稱粘連性肩關節(jié)囊炎，俗稱凍結肩、五十肩。是因多種原因導致肩關節(jié)囊及其周圍組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥，以肩關節(jié)周圍疼痛和各方向活動受限為主要癥狀。

二、特點

1.本病有自限性，一般在6-24個月可自愈，但部分不能恢復到正常功能水平。

2.本病多為中老年患者，女性多于男性，左側多于右側，也可兩側先后發(fā)病。

3.肩各方向主動、被動活動均不同程度受限。

三、解剖結構

1.關節(jié)及韌帶

2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。有利于肌腱的活動。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

3.肌肉

（1）三角?。浩鹩阪i骨的外側段、肩峰、肩胛岡 止于肱骨的三角肌粗隆。作用：使肩關節(jié)外展。前束使肩關節(jié)屈和內旋，后束則是伸和外旋；

（2）岡上?。浩鹩诩珉喂堑膶细C止于肱骨大結節(jié)的上部，其作用是使肩關節(jié)外展；

（3）岡下?。浩鹩诩珉喂堑膶赂C止于肱骨大結節(jié)的中部，其作用是使肩關節(jié)外旋；

（4）大圓?。浩鹩诩珉喂窍陆堑谋趁嬷褂陔殴堑男〗Y節(jié)嵴，其作用是使肩關節(jié)內收、內旋和伸；

（5）小圓?。浩鹩诩珉喂峭鈧染壣?/3的背側面止于肱骨大結節(jié)的下部，其作用是使肩關節(jié)外旋；

（6）肩胛下?。浩鹩诩珉蜗赂C止于肱骨小結節(jié)，其作用是使肩關節(jié)內收和內旋。

四、病因

1.肩部原因

（1）本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；

（2）長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性損傷是主要的激發(fā)因素；

（3）上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。

（4）肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?

2.肩外因素

頸椎病、心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募珀P節(jié)周圍炎。糖尿病病人發(fā)生肩周炎的風險更大，患病率達10%-20%，可能因為有糖尿病的原因導致周圍神經(jīng)出現(xiàn)退行性病變，并出現(xiàn)痛覺過敏。

五、臨床表現(xiàn)

1.疼痛

起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣劇痛，肩痛晝輕夜重為本病一大特點，還會出現(xiàn)肩部逐漸僵硬，但不明顯。

2.肩關節(jié)活動受限

以外展外旋、內旋后伸最重。由于長期損傷引起關節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內旋位等因素，使肩關節(jié)各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。

3.肌肉痙攣與萎縮

三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生失用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。

六、體格檢查

1.壓痛

多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭肌腱溝處、肩峰下、喙突等處。

2.功能檢查

肩關節(jié)主動、被動檢查以及摸口試驗和摸背試驗。

七、病理分期

1.粘連前期（0-3個月）

病理基礎只有炎癥反應，主訴在活動末劇烈疼痛，休息時疼痛，夜間痛明顯。

2.漸凍期（4-9個月）

病理基礎為炎癥反應加粘連和關節(jié)囊攣縮，疼痛導致的活動度漸進性減少，顯著的前屈、外展、外旋、內旋受限。

3.凍結期（10-15個月）

病理基礎為纖維化粘連和攣縮，疼痛減輕，肩關節(jié)主動、被動活動明顯受限。

4.解凍期（16-24個月）

為疼痛逐漸消失，早期仍有明顯的僵硬，后期肩關節(jié)活動逐漸恢復。

八、輔助檢查

1.X線檢查

（1）早期的特征性改變主要是顯示肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。所謂肩峰下脂肪線是指三角肌下筋膜上的一薄層脂肪組織在X線片上的線狀投影。當肩關節(jié)過度內旋位時，該脂肪組織恰好處于切線位，而顯示線狀。肩周炎早期，當肩部軟組織充血水腫時，X線片上軟組織對比度下降，肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。

（2）中晚期，肩部軟組織鈣化，X線片可見關節(jié)囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。在病程晚期，X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結節(jié)骨質增生和骨贅形成等。此外，在肩鎖關節(jié)可見骨質疏松、關節(jié)端增生或形成骨贅或關節(jié)間隙變窄等。

2.肩關節(jié)MRI檢查

肩關節(jié)MRI檢查可以確定肩關節(jié)周圍結構信號是否正常，是否存在炎癥，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

3.其他

關節(jié)鏡可以發(fā)現(xiàn)肩肱關節(jié)囊纖維化、增厚等異常，是肩關節(jié)周圍炎的檢查手段之一。

九、診斷

主要依靠詢問病史和臨床檢查

1.病史

發(fā)病時間、發(fā)病的部位、疼痛的性質和強度、合并癥等；

2.臨床檢查

盂肱關節(jié)、喙突、肩鎖關節(jié)有無按壓痛；岡上肌、三角肌、喙肱肌等有沒有痙攣、萎縮現(xiàn)象；肩關節(jié)的主動、被動活動度（前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋等）評估；X線、MRI、超聲等影像學檢查。

十、鑒別診斷

1.肩袖損傷

（1）60歲以上老年人，肩頸痛，肩關節(jié)無力；

（2）被動活動范圍基本正常；

（3）疼痛弧、落臂征陽性；

（4）超聲、MRI有肩袖撕裂的特征性表現(xiàn)。

2.肩峰下撞擊綜合征

（1）肩外側痛（夜間痛）；

（2）外展、上舉受限；

（3）撞擊試驗陽性；

（4）X線顯示肩峰、肱骨大結節(jié)硬化，骨贅形成；

（5）超聲、MRI排除肩袖損傷。

3.肩關節(jié)脫位

（1）有明確的外傷史；

（2）傷肩疼痛，腫脹，活動受限；

（3）方肩，特殊體位，Dugas征陽性；

（4） X線、雙肩CT掃描可確定其類型、移位方向及有無撕脫。

十一、治療

目的：緩解疼痛，恢復功能，避免肌肉萎縮。

1.早期給予理療、針灸、適度的推拿，可改善癥狀；

2.痛點局限時，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛；

3.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時，可短期服用非甾體抗炎藥；

4.每日進行肩關節(jié)的主動活動，活動以不引起劇痛為限；

5.對癥狀持續(xù)且重者，以上治療無效時，在麻醉下采用手法或關節(jié)鏡下松解粘連，然后再注入類固醇或透明質酸鈉，可取得滿意療效?？蛇x用臂叢神經(jīng)封閉治療，可選用布比卡因加地塞米松進行痛點注射，可減少局部滲出，利于炎癥吸收。